O financiamento estadual da Atenção Primária no Rio de Janeiro: caminhos e perspectivas / Financing Primary Care in Rio de Janeiro: paths and perspectives

A Política Nacional de Atenção Básica de 2017 destaca a necessidade de um financiamento tripartite para este nível de atenção, no entanto, a participação dos estados ainda apresenta pouca expressão e se materializa em estratégias pontuais, enquanto os municípios nos últimos 30 anos vem expandindo seus gastos em saúde. Frente à necessidade de superação para custear e manter os serviços de atenção primária nos municípios, alguns estados vem buscando regulamentar e aprimorar suas participações no financiamento tripartite. A Secretaria Estadual de Saúde do Rio de Janeiro (SES-RJ) iniciou sua participação no financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS) em 2007 e vem caminhando ao longo dos anos com diversas deliberações sobre o financiamento tripartite. O Objetivo geral do estudo é analisar o papel estadual no Cofinanciamento da atenção primária no estado do Rio de Janeiro no período de 2007 até 2020, para a qualificação e o fortalecimento dos serviços de saúde. Trata-se de um estudo de caso de natureza exploratória qualitativo e descritivo com a combinação de diferentes métodos de pesquisa, utilizando-se pesquisa bibliográfica e documental e de dados secundários. Considerou-se os programas de cofinanciamento da APS estadual entre os anos 2007 a 2020 e avaliou-se mais profundamente os impactos do Programa de Financiamento da Atenção Primária (PREFAPS) vigente. Como resultados, foi observado que proposições que trazem os componentes do PREFAPS apresentam forte indução de sustentabilidade da APS e fortalecimento da Estratégia Saúde da Família, além de organização do processo de trabalho. Contudo, deve-se considerar que a indução de organização de serviços através do repasse financeiro pode não corresponder à realidade e às necessidades locais. Para o estabelecimento de metas comuns a todos os participantes, deve-se refletir sobre a realidade loco regional e a capacidade de gestão dos municípios em alcançar as metas determinadas.

The 2017 National Primary Care Policy highlights the need for tripartite funding for this level of care, however, the participation of states still has little expression and is materialized in specific strategies, while municipalities in the last 30 years have been expanding their spending in health. Faced with the need to overcome difficulties to fund and maintain primary care services in municipalities, some states have been seeking to regulate and improve their participation in tripartite funding. The State Department of Health of Rio de Janeiro (SES-RJ) started its participation in the financing of Primary Health Care (PHC) in 2007 and has been moving forward over the years with several deliberations on tripartite funding. The general objective of the study is to analyze the state role in the co-financing of primary care in the state of Rio de Janeiro from 2007 to 2020, for the qualification and strengthening of health services. This is a qualitative and descriptive exploratory case study with a combination of different research methods, using bibliographic and documentary research and secondary data. We considered the state PHC co-financing programs between 2007 and 2020 and further evaluated the impacts of the current Primary Care Financing Program (PREFAPS). As a result, it was observed that propositions that bring the PREFAPS components present a strong induction of PHC sustainability and strengthening of the Family Health Strategy, in addition to the organization of the work process. However, it must be considered that the induction of service organization through financial transfer may not correspond to the reality and local needs. In order to establish common goals for all participants, it is necessary to reflect on the local and regional reality and the management capacity of the municipalities to achieve the determined goals.

Os determinantes da eficiência na Atenção Primária à Saúde dos municípios paulistas: um modelo georreferenciado / The determinants of efficiency in Primary Health Care in São Paulo municipalities: a georeferenced model

Resumo Esta pesquisa teve por objetivo mensurar a eficiência dos gastos em Atenção Primária à Saúde (APS) dos municípios paulistas e avaliar sua correlação com a densidade demográfica e o tamanho populacional dos municípios, assim como com sua localização geográfica e seu PIB per capita. Realizou-se uma avaliação ex post, quantitativa e descritiva acerca da eficiência do gasto em APS para uma amostra dos municípios paulistas (n=509), considerando os dados do ano de 2015. A presente pesquisa fez uso de um modelo de Data Envelopment Analysis com Supereficiência para detectar e remover outliers. Por fim, verificou-se a magnitude da relação existente entre os escores de eficiência calculados e as variáveis não discricionárias. Verificou-se que a média dos escores de eficiência após a exclusão dos municípios supereficientes (outliers) tornou-se maior (IC99%: 0.127; 0.213). Em média, os municípios paulistas são moderadamente ineficientes no tocante aos gastos com APS (ϴ = 0.488). Destaca-se que os municípios situados na faixa Leste do Estado de SP tendem a ter maiores níveis de eficiência e que a eficiência é inversamente proporcional ao tamanho populacional. O SUS possui notado subfinanciamento, mas há espaço para melhorias na gestão dos gastos e aumento da eficiência no serviço prestado.

Abstract This research aimed to measure the efficiency of expenditures on primary health care in the municipalities of São Paulo and to evaluate their correlation with demographic density and population size of municipalities, as well as with their geographic location and GDP per capita. An ex-post, quantitative, and descriptive valuation of the efficiency of SPS spending was carried out for a sample of the municipalities of São Paulo (n = 509), considering the data for the year 2015. The present research made use of a Data Envelopment Analysis model with Superefficiency to detect and remove outliers. Finally, the magnitude of the relationship between calculated efficiency scores and non-discretionary variables was verified. The average of the efficiency scores after the exclusion of the outliers municipalities became greater (IC99%: 0.127; 0.213). On average, São Paulo municipalities are moderately inefficient in terms of spending on APS (ϴ = 0.488). The municipalities located in the East range of the State of São Paulo tend to have higher levels of efficiency and that the efficiency is inversely proportional to the population size. The SUS has noticed underfunding; however, there is room for improvements in the management of expenses and increase efficiency in the service provided.

Mudanças no financiamento da Atenção Primária à Saúde no Sistema de Saúde Brasileiro: avanço ou retrocesso? / Primary health care financing changes in the Brazilian Health System: advance ou setback?

Resumo Em 2019, o governo brasileiro lançou uma nova política para a Atenção Primária à Saúde (APS) no Sistema Único de Saúde (SUS). Chamada de "Previne Brasil", a política modificou o financiamento da APS para municípios. No lugar de habitantes e de equipes de Estratégia Saúde da Família (ESF), as transferências intergovernamentais passaram a ser calculadas a partir do número de pessoas cadastradas em serviços de APS e de resultados alcançados sobre um grupo selecionado de indicadores. As mudanças terão um conjunto de impactos para o SUS e para a saúde da população que precisaram ser identificados e monitorados. Neste artigo, discute-se os possíveis efeitos da nova política a partir de uma breve análise de contexto sobre tendências globais de financiamento de sistemas de saúde e de remuneração por serviços de saúde, bem como dos avanços, desafios e ameaças à APS e ao SUS. Com base na análise realizada, entende-se que a nova política parece ter objetivo restritivo, que deve limitar a universalidade, aumentar as distorções no financiamento e induzir a focalização de ações da APS no SUS, contribuindo para a reversão de conquistas históricas na redução das desigualdades na saúde no Brasil.

Abstract In 2019, the Brazilian government launched a new Primary Health Care (PHC) policy for the Unified Health System (SUS). Called "PrevineBrasil", the policy changed the PHC funding for municipalities. Instead of inhabitants and Family Health Strategy (ESF) teams, intergovernmental transfers are calculated from the number of people registered in PHC services and the results achieved in a selected group of indicators. The changes will have a set of impacts for the SUS and the health of the population, which must be observed and monitored. In this paper, possible effects of the new policy are discussed from a brief context analysis of global trends in health systems financing and health services' remuneration models, as well as on the advances, challenges, and threats to PHC and the SUS. Based on the analysis, the new policy seems to have a restrictive purpose, which should limit universality, increase distortions in financing and induce the focus of PHC actions on the SUS, contributing to the reversal of historic achievements in reducing health inequalities in Brazil.

Novo financiamento para uma nova Atenção Primária à Saúde no Brasil / New funding for a new Brazilian Primary Health Care

Resumo O objetivo desse artigo é apresentar um debate sobre a nova política de financiamento para Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil. Para desenvolvimento do método de pagamento foi realizado consulta da literatura nacional e internacional, além do envolvimento de gestores municipais, estaduais e federais da APS. O modelo final proposto é baseado em Capitação ponderada; Pagamento por desempenho; Incentivo para Ações Estratégicas. A capitação é ponderada por vulnerabilidade socioeconômica, aspectos demográficos e ajuste municipal, o pagamento por desempenho composto por um conjunto total de 21 indicadores e incentivos a ações estratégicas foi possível a partir da manutenção de alguns programas específicos. Os resultados das simulações apontaram para um baixo cadastro (90 milhões de brasileiros) para a cobertura estimada atual (148.674.300 milhões de brasileiros). Além disso, demonstraram um incremento imediato de recursos financeiros para 4.200 municípios brasileiros. Observa-se que a proposta do financiamento traz a APS brasileira para o século XXI, aponta para o fortalecimento dos atributos da APS e torna concreto os princípios de universalidade e equidade do Sistema Único de Saúde.

Abstract This paper aims to present a debate on the new Brazilian Primary Health Care (PHC) funding policy. We consulted the national and international literature, and we involved municipal, state, and federal PHC managers to develop the payment method. The proposed final model is based on weighted capitation, payment-for-performance, and incentive for strategic actions. Capitation is weighted by the socioeconomic vulnerability, demographic aspects, and municipal adjustment, the payment-for-performance consists of an entire set of 21 indicators, and incentives for strategic actions were facilitated from the maintenance of some specific programs. The results of the simulations pointed to low registration (90 million Brazilians) for the currently estimated coverage (148,674,300 Brazilians). Moreover, they showed an immediate increase in financial resources for 4,200 Brazilian municipalities. We observed that the funding proposal brings Brazilian PHC into the 21st century, points to the strengthening of PHC attributes, and materializes the principles of universality and equity of the Unified Health System.

Indicadores de monitorização e desempenho nas unidades de saúde familiar e os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável na saúde (ODS 3): uma análise comparada em Portugal no período de 2013-2018 / Monitoring and performance indicators in family health units and the objectives of Sustainable Development Goals (SDG 3) in health: a comparative analysis in Portugal in the 2013-2018 period

Resumo É considerável a escala da transformação necessária para alcançar todos os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS). O terceiro ODS (ODS3), explicitamente, está relacionado com a saúde, visando assegurar vidas saudáveis e bem-estar para todos, em todas as idades. Os Cuidados de Saúde Primários (CSP), neste contexto, constituem a espinha dorsal de um sistema de saúde que pode melhorar a saúde das pessoas, reduzir a despesa e diminuir as desigualdades. Uma forte orientação do sistema para os CSP deve ser temporalmente estável, desde a sua reformulação. Esta análise utiliza o estudo de caso instrumental. Este tipo de estudo de caso oferece a oportunidade de aprender sobre os acontecimentos. Analisamos e debatemos 13 indicadores, comparando ao longo do tempo, os resultados obtidos pela tipologia de unidades de saúde existentes em Portugal: USF-A, USF-B, UCSP, UCSP-M. Os resultados demonstrados são discrepantes, quando se comparam as USF e as UCSP e podem contribuir para o aprofundamento das desigualdades de acesso. Este é um problema que se relaciona com a governação clínica e não com o modelo de unidade de saúde. O empoderamento das coordenações e a melhoria de eficácia da gestão intermédia é aqui fundamental.

Abstract The scale of transformation required to achieve all Sustainable Development Goals (SDGs) is considerable. The third SDG (SDG3) is explicitly health-related to ensure healthy lives and well-being for all, at all ages. Primary care (PHC), in this context, is the backbone of a health system that can improve people's health, reduce spending and inequalities. A robust system orientation towards PHC must be temporally stable since its reformulation. This analysis uses an instrumental case study. This type of case study provides the opportunity to learn about events. We analyzed and debated 13 indicators, comparing over time, the results obtained by the type of Portuguese health units: USF-A, USF-B, UCSP, UCSP-M. The results show some discrepancies when comparing USFs and UCSPs and may contribute to the deterioration of access inequalities. This is a problem related to clinical governance and not the health unit model. Empowering coordination and improving the effectiveness of middle management is crucial.

Monitoramento e avaliação dos atributos da Atenção Primária à Saúde em nível nacional: novos desafios / Monitoring and evaluation of Primary Health Care attributes at the national level: new challenges

Resumo A partir da criação de uma Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) no Ministério da Saúde em maio de 2019, cinco novos desafios foram trazidos para a gestão federal do SUS: a) ampliação do acesso da população às unidades de saúde da família, b) definição de um novo modelo de financiamento baseado em resultados em saúde e eficiência, c) definição de um novo modelo de provimento e formação de médicos de família e comunidade para áreas remotas, d) fortalecimento da clínica e do trabalho em equipe multiprofissional, e) ampliação da informatização das unidades de saúde e uso de prontuário eletrônico. Esse ensaio discute esses elementos à luz de um novo modelo avaliativo que, ao mesmo tempo, seja capaz de orientar o novo processo de financiamento da Atenção Primária à Saúde (APS) no Brasil. Este baseia-se na correção de distorções distributivas e também busca orientar maior efetividade e eficiência no investimento público e qualidade do serviço prestado à população. Através de estudos dos melhores exemplos internacionais e discussão com os representantes do Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde (CONASS) e do Conselho Nacional dos Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS) e com apoio técnico do Banco Mundial, foi elaborada a proposta de novo modelo avaliativo e de financiamento da APS.

Abstract Five new challenges were brought to the federal management of SUS from the establishment of the Primary Health Care Secretariat (SAPS) in May 2019, as follows: a) to expand people's access to health facilities; b) to define a new financing model from health outcomes and efficiency; c) to define a new model of provision and training of family and community doctors for remote areas; d) to strengthen clinic and multi-professional teamwork; e) to expand computerization of health facilities and use of electronic medical records. This essay discusses these elements in light of a new evaluation model that also guides a new process of financing the Brazilian Primary Health Care (PHC). It builds on the correction of distributive distortions, and also seeks to guide greater effectiveness and efficiency in public investment and quality of service provided to the population. The proposal for a new PHC evaluation and financing model was elaborated through studies of the best international examples and discussion with representatives of the National Council of State Health Secretaries (CONASS) and the National Council of Municipal Health Secretaries (CONASEMS), and with technical support from the World Bank.

New Coronavirus: (Re)thinking the care process in Primary Health and Nursing / Nuevo Coronavírus: (Re)pensando el proceso de cuidar en Atención Primaria y Enfermería / Novo Coronavírus: (re)pensando o processo de cuidado na Atenção Primária à Saúde e a Enfermagem

ABSTRACT Objective: to reflect on the challenges and power of the nursing care process in Primary Health Care in the face of the New Coronavirus, COVID-19, in the Brazilian scenario. Method: reflective study, based on the discursive formulation in the context of COVID-19 in Primary Health Care, based on theoretical foundations and practical effects of neoliberal policy, the care process, and Nursing. Results: in Brazil, COVID-19, has caused the need for challenges for strengthening primary care in the face of neoliberal policy, but it presents the potential of dialogue with communities and the (re)creation of the nursing care process through solidary collaborative networks. Final considerations: reflecting on the nursing care process in primary care restores the strength present in the cooperation between health teams and community solidarity networks to change social and health circumstances, despite the challenge imposed by underfunding aggravated by neoliberalism.

RESUMEN Objetivo: Hacer una reflexión sobre los desafíos y potencias del proceso de cuidado de Enfermería en la Atención Primaria de Salud frente al nuevo Coronavirus, COVID-19, en el escenario brasileño. Método: Estudio reflexivo, fundamentado en la formulación discursiva de la COVID-19 en la Atención Primaria de Salud, con base en fundamentos teóricos y efectos prácticos de la política neoliberal sobre el proceso de cuidado de Enfermería. Resultados: La COVID-19 en Brasil ha impuesto desafíos para la Atención Primaria en razón de la política neoliberal, pero trae como potencia un mayor diálogo con las comunidades y la (re)creación del proceso de cuidado de Enfermería, a través de redes colaborativas solidarias. Consideraciones Finales: Esta reflexión fortalece la cooperación entre equipos de salud y redes solidarias comunitarias, en la búsqueda de mejorías en lo social y en la salud, ante los desafíos impuestos por la política neoliberal.

RESUMO Objetivo: refletir sobre desafios e potências do processo de cuidado de enfermagem na Atenção Primária à Saúde diante do Novo Coronavírus, COVID-19, no contexto brasileiro. Método: estudo reflexivo, fundamentado na formulação discursiva no contexto da COVID-19 na Atenção Primária à Saúde, com base em fundamentos teóricos e efeitos práticos da política neoliberal, do processo de cuidado e da Enfermagem. Resultados e Discussão: a COVID-19, no Brasil, tem imposto os desafios do fortalecimento da atenção primária em face à política neoliberal, mas apresenta como potência o diálogo com as comunidades e a (re)criação do processo de cuidado de enfermagem por meio das redes colaborativas solidárias. Considerações finais: refletir sobre o processo de cuidado de enfermagem na atenção primária restabelece a força presente na cooperação entre equipes de saúde e redes solidárias comunitárias para mudar situações sociais e de saúde, a despeito do desafio imposto pelo subfinanciamento agravado pelo neoliberalismo.

Crise no Brasil e impactos na frágil governança regional e federativa da política de saúde / Crisis in Brazil and impacts on the fragile regional and federative health policy governance

Resumo Desde 2014, o Brasil vive crise econômica-fiscal-política-institucional. Este estudo avalia se a implementação das respostas à crise contribuiu para fragilizar a governança regional e federativa do SUS. Trata-se de estudo de implementação, ampliando-o com duas categorias da saúde coletiva, o poder em Testa e o sujeito em Campos, compreendendo que a implementação desloca poder e constrói sujeitos. Analisamos dados públicos, de 2014 a 2018, organizados em quatro eixos de análise: a) instrumentos de implementação da resposta à crise; b) interferência do Legislativo e do Judiciário nos investimentos; c) marcos legais da regionalização; d) atores federativos e possíveis coalizões de defesa. Os resultados revelam redução de recursos federais, especificamente para redes regionais de atenção; aumento da interferência legislativa e judicial nos recursos da saúde, pela evolução das emendas parlamentares e das ações judiciais e mudanças nas diretrizes de regionalização do SUS. Observa-se deslocamento de poder dos arranjos regionais federativos para o governo central, parlamento, judiciário e serviços locais isolados. Conclui-se que a resposta à crise fragilizou a governança regional federativa do SUS, agravando os impactos da crise na saúde.

Abstract Since 2014, Brazil has been experiencing an economic-fiscal-political-institutional crisis. This study evaluates whether the implementation of crisis responses contributed to weaken SUS regional and federative governance. This is an implementation study, and two theoretical categories of public health, the power in Testa and the subject in Campos have been incorporated. It presumes that the implementation shifts power and develops subjects. We analyzed public data from 2014 to 2018, organized into four axes of analysis: a) instruments for implementing crisis response; b) parliament and judicial interference in investments; c) legal frameworks of regionalization; d) federative actors and possible defense coalitions. Results show reduced federal resources, specifically for regional care networks; increased parliament and judicial interference with health resources, due to the evolution of congressional amendments and lawsuits, and changes in SUS regionalization guidelines. There is a shift of power from federative regional arrangements to the central government, parliament, the judiciary, and isolated local services. It is concluded that the response to the crisis weakened the regional federative governance of SUS, aggravating the impacts of the crisis on health.

A crise econômica e a atenção primária à saúde no SUS da cidade do Rio de Janeiro, Brasil / The economic crisis and primary health care in the SUS of Rio de Janeiro, Brazil

Resumo Este artigo aborda a crise na atenção primária à saúde do sistema público de saúde da cidade do Rio de Janeiro, a partir de 2018. Tal município teve forte expansão da atenção primária desde 2009, adotando Organizações Sociais para a contratação de profissionais e gerenciamento dos serviços, qualificando a infraestrutura das unidades e priorizando a medicina de família e comunidade, além de adotar práticas gerenciais como normatizações de ofertas, avaliação e remuneração por desempenho, "marketing", dentre outras. Diante da recente crise econômica, a decisão do gestor municipal foi de reduzir equipes de saúde da família, considerando a atual Política Nacional de Atenção Básica e argumentando ser possível otimizar recursos (fazendo mais com menos). Neste processo, enfrentou resistências, que não foram suficientes para freá-lo. Pela ressonância desta cidade (segunda maior do Brasil e com destaque na imprensa nacional) e tomando como base documentos públicos e formulações sobre a gestão, a crise expressa na atenção básica deste município foi problematizada em torno das implicações da adoção de Organizações Sociais na sustentabilidade dos serviços, da condução dos processos de gestão e suas racionalidades bem como da atuação política de agentes sociais em defesa do SUS e da atenção primária em particular.

Abstract This paper addresses the primary health care crisis of Rio de Janeiro public health system as of 2018. This municipality has experienced a robust primary care expansion since 2009, adopting Social Organizations for recruiting professionals and managing services, qualifying the infrastructure of units and prioritizing family and community medicine, as well as adopting management practices such as standardized offers, evaluation and pay-for-performance compensation, marketing, among others. Given the recent economic crisis, the municipal manager decided to reduce family health teams, considering the current National Policy of Primary Care and arguing that it is possible to optimize resources (doing more with less). In this process, he faced resistance that was not enough to stop him. Due to the resonance of this city (second largest in Brazil and prominent in the national press) and based on public documents and formulations on management, the crisis expressed in the primary health care of this city was debated around the implications of the adoption of Social Organizations in the sustainability of health services, conducting management processes and their rationalities, as well as the political action of social agents advocating for the SUS and primary care in particular.

A crise financeira e a saúde: o caso do município do Rio de Janeiro, Brasil / Financial crisis and healthcare: the case of the municipality of Rio de Janeiro, Brazil

Resumo Este estudo explorou os efeitos da crise financeira nas receitas e despesas, na produção de serviços e indicadores de saúde e de desempenho no município do Rio de Janeiro no período de 2013 a 2018. Analisou-se receitas, despesas, parâmetros de provisão de serviços e indicadores de desempenho e de saúde, a partir de dados de acesso livre e restrito. Utilizou-se a análise institucional de Giddens. As receitas e despesas sofreram redução, sendo maiores nos investimentos e receitas não vinculadas. A provisão de serviços encolheu, com queda da cobertura na Atenção Primária, produção ambulatorial, internações totais, número de leitos, médicos e agentes comunitários de saúde, cirurgias realizadas e taxa de ocupação de hospitais. Os tempos de espera para ambulâncias, exames e consultas ambulatoriais, bem como o número de solicitações pendentes na regulação aumentaram. Indicadores de saúde e desempenho persistiram, em sua maioria, dentro dos parâmetros anteriores, corroborando a potência assistencial da Atenção Primária, apesar do impacto financeiro e estrutural da austeridade. A conjuntura atual ameaça o direito à saúde e as respostas governamentais, como a desvinculação de receitas, sinalizam uma ampliação desse risco.

Abstract This study aimed to portray the effects of the Brazilian financial crisis, and especially in Rio de Janeiro in the 2013-18 period. We analyzed revenues, expenditure, service provision, and health performance indicators from free access and restricted data. We adopted the Giddens' Structuration Theory. Revenues and expenditures shrunk, and this reduction was higher for investments and unlinked revenues. The provision of services declined, resulting in decreased primary care coverage, outpatient production, total hospital admissions, number of beds, doctors, community health workers, surgeries performed, and hospital occupancy rate. An increase was observed in waiting times for ambulances, exams and outpatient visits, as well as the number of pending requests in regulation. Health and performance indicators remained mostly unchanged, within previous parameters, corroborating the care capacity of PHC, despite financial and structural contingencies imposed by austerity. The current situation threatens the right to health, and governmental response, such as unlinking revenues, point to an increased risk of this occurrence.

Criação da Secretaria de Atenção Primária à Saúde e suas implicações para o SUS / Creation of the Primary Health Care Secretariat and its implications for SUS

Resumo Em 20 de maio de 2019, um dia após a celebração mundial do "Dia do Médico de Família", o Ministério da Saúde publicou o Decreto nº 9.795, de 17 de maio de 2019, que alterou o organograma desse órgão federal. Foi criada, pela primeira vez na história do País, uma Secretaria específica responsável pela Atenção Primária à Saúde e pela Estratégia Saúde da Família (ESF), que completou 25 anos em 2019. A nova Secretaria de Atenção Primária à Saúde (SAPS) abriga três departamentos: o já existente Departamento de Ações Programáticas Estratégicas (DAPES), um Departamento de Saúde da Família (DESF) e um novo Departamento de Promoção da Saúde (DPS). A Secretaria apresenta entre suas competências, compromissos que buscam enfrentar desafios de ordem estruturante, mesmo diante de um cenário de restrição orçamentária que vem sendo observado desde 2014. Entre os compromissos colocados estão: (i) ampliação do acesso da população às unidades de saúde da família, (ii) definição de um novo modelo de financiamento baseado em resultados em saúde e eficiência, (iii) definição de um novo modelo de provimento e formação de médicos para áreas remotas, (iv) fortalecimento da clínica e do trabalho em equipe, (v) ampliação da informatização das unidades e prontuário eletrônico.

Abstract On May 20, 2019, one day after the world's celebration of the Family Physician's Day, the Ministry of Health published Decree N. 9,795 of May 17, 2019, which changed the organization chart of this federal body. For the first time in the country's history, a specific Secretariat responsible for Primary Health Care and the Family Health Strategy (ESF) was created. The ESF celebrated its 25th anniversary in 2019. The new Primary Health Care Secretariat (SAPS) has three departments: the already existing Department of Strategic Programmatic Actions (DAPES), a Department of Family Health (DESF) and a new Department of Health Promotion (DPS). The Secretariat has, among its competencies, commitments that seek to meet structural challenges, even in the face of a budget constraint scenario that has been observed since 2014. Among the commitments are: (i) increasing the population's access to family health units , (ii) definition of a new funding model based on health and efficiency results, (iii) definition of a new model for the provision and training of physicians for remote areas, (iv) strengthening of clinic and teamwork, v) expansion of the computerization of units and electronic medical records.

The relationship between private health plans and use of medical and dental health services in the Brazilian health system / A relação entre planos privados de saúde e uso de serviços médicos e odontológicos no sistema de saúde brasileiro

Abstract To describe the last place of medical and dental health service used in relation to private health plans, and examine the effect of being registered in the primary healthcare system through the Family Health Strategy (FHS). This was a cross-sectional study using data from Brazil's 2008 National Household Survey. Multinomial logistic regression was performed to analyze how a private health plan and enrollment in the FHS influenced the use of health services. Results showed that individuals with a private health plan tend to use medical and dental services more than individuals without such a plan. However, many individuals with a private health plan used public services or paid out-of-pocket services, mainly for dental care. Among individuals without a private plan, being enrolled in the FHS reduced the use of out-of-pocket private services, regardless of age, income or educational level. Enrollment in the FHS increased the chances of using public services, and the effect of this enrollment is greater among those who have a private plan. Policies to strengthen public primary healthcare and to expand the FHS should be encouraged within the universal health system.

Resumo O objetivo deste estudo foi descrever os locais usados na última visita a serviços médicos e odontológicos no Brasil em relação à posse de plano privados de saúde, e examinar o efeito de estar cadastrado na Estratégia de Saúde da Família (ESF). Este é um estudo transversal que utiliza dados da Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar (PNAD) de 2008 no Brasil. Regressão logística multinomial foi realizada para analisar a influência da posse de plano privado de saúde e o cadastro na ESF no uso do serviço de saúde. Os resultados mostraram que os indivíduos com plano de saúde tendem a usar mais os serviços médico-odontológicos do que indivíduos sem plano privado. Porém, muitos indivíduos com planos usam serviços públicos ou privados com pagamento direto, principalmente para serviços odontológicos. Dentre indivíduos sem plano, estar cadastrado na ESF reduziu as chances de uso de serviços privados com pagamento direto, independente de idade, renda e nível educacional. Estar cadastrado na ESF aumentou o uso de serviços públicos e o efeito foi mais forte dentre indivíduos com planos privados. Políticas para fortalecer a atenção primária à saúde e expandir a ESF devem ser incentivadas.

Evaluation of the quality of Primary Health Care services for children: reflections on the feasibility of using the Brazilian version of the Primary Care Assessment Tool as a routine assessment tool / Avaliação da qualidade dos serviços de Atenção Primária à Saúde para crianças: reflexões sobre a viabilidade do uso rotineiro do Primary Care Assessment Tool-Brazil

ABSTRACT Objective To assess the quality of the Primary Health Care services provided to children and the feasibility of using the Brazilian version of Primary Care Assessment Tool (PCAT-Brazil) as a routine quality assessment tool. Methods A cross-sectional study was carried out in Joanópolis, a small rural town in the State of São Paulo (SP), Brazil. Seven health professionals and 502 caretakers of children using the public health center were interviewed using the PCAT-Brazil, collecting data on the core and related attributes of Primary Health Care provided to children. The score of each attribute was calculated. Results Caretakers rated as good the following attributes; "degree of affiliation", "first contact care − use of services", "coordinated care", and "comprehensive care − available services". The attributes of "first contact accessibility", "long term person care", "comprehensive care − offered services" and "family- and community-oriented care" were scored as poor. The health professionals only rated the attribute of "first contact accessibility" as satisfactory, and considered that all other Primary Health Care attributes needed improvement. To conduct this study, at least 1,241 working hours were invested, and the estimated budget was R$12.900,00 (or U$3,953.00). Conclusion The use of the PCAT-Brazil as a routine assessment and planning tool seemed to be not feasible in the given setting due to high costs, lack of trained personnel and the huge workload. To overcome the encountered obstacles, advices are given based on field experience.

RESUMO Objetivo Avaliar a qualidade dos serviços de Atenção Primária à Saúde prestados às crianças e a viabilidade de usar a versão brasileira da Primary Care Assessment Tool (PCAT-Brazil) como ferramenta rotineira de avaliação da qualidade. Métodos Estudo transversal, realizado em Joanópolis, um pequeno município rural no Estado de São Paulo. Sete profissionais de saúde e 502 responsáveis legais de crianças que usaram o centro de saúde foram entrevistados usando a PCAT-Brazil, para coleta de dados sobre os atributos essenciais e derivados dos serviços de Atenção Primária à Saúde oferecidos às crianças. Foi calculado o escore para cada atributo. Resultados Os responsáveis classificaram como satisfatórios os atributos como "grau de afiliação", "acesso de primeiro contato − utilização", "coordenação" e "integralidade − serviços disponíveis". Os atributos "acesso de primeiro contato − acessibilidade", "longitudinalidade", "integralidade − serviços prestados" e "orientação familiar e comunitária" foram classificados como insatisfatórios. Por outro lado, os profissionais de saúde apenas classificaram o atributo "acessibilidade do primeiro contato" como satisfatório e consideraram todos os outros atributos de Atenção Primária à Saúde como necessidade de melhoria. Para realizar este estudo, foram investidas pelo menos 1.241 horas de trabalho e o orçamento estimado foi de R$12.900,00 (ou U$3,953.00). Conclusão Usar a PCAT-Brazil como ferramenta de avaliação e planejamento de rotina pareceu não ser viável neste estudo, pelos altos custos, pela falta de pessoal treinado e pelo grande número de horas de trabalho exigido. Para superar os obstáculos encontrados, conselhos foram formulados com base na experiência de campo.

Capacidade de oferta e execução dos serviços de atenção primária à saúde às pessoas com tuberculose / Capacidad de oferta y ejecución de los servicios de atención primaria de salud a las personas con tuberculosis / The capacity of offering and execution of primary healthcare services to people with tuberculosis

Resumo 27. O objetivo deste estudio fue identificar a capacidade de oferta e execução dos serviços de Atenção Primária à Saúde às pessoas com tuberculose em município do nordeste brasileiro. É um estudo transversal, quantitativo, realizado com 100 profissionais da Atenção Primária a Saúde do Município de Natal/RN por meio de questionário validado para avaliação da atenção à tuberculose. Os dados foram analisados por meio da estatística descritiva. Se obtuvo que o interesse da gerência da unidade em promover mudanças na atenção à doença, as metas pactuadas e registradas pela unidade de saúde e os registros relacionados ao apoio dos profissionais da unidade de saúde foram classificados com capacidade limitada. A realização do trabalho em equipe e à priorização da melhoria da assistência por parte da gerência da unidade foram classificados com capacidade básica. Conclusão: observou-se que a capacitação dos profissionais para o controle da tuberculose na Atenção Primária à Saúde apresenta capacidade desfavorável.

Resumen 31. El objetivo de este estudio fue identificar la capacidad de oferta y ejecución de los servicios de Atención Primaria de Salud de las personas con tuberculosis en el municipio del noreste brasileño. Es un estudio descriptivo, transversal, cuantitativo, realizado con 100 profesionales de la Atención Primaria de Salud del Municipio de Natal/RN. Se aplicó un cuestionario validado para evaluación de la atención a la tuberculosis. Los datos fueron analizados por medio de la estadística descriptiva. Se obtuvo que el interés de la gerencia de la unidad en promover cambios en la atención a la enfermedad, las metas pactadas y registradas por la unidad de salud y los registros relacionados al apoyo de los profesionales de la unidad de salud se clasificaron con capacidad limitada. La realización del trabajo en equipo y la priorización de la mejora de la asistencia por parte de la gerencia de la unidad fueron clasificados con capacidad básica. Se concluye que la capacitación de los profesionales para el control de la tuberculosis en la Atención Primaria de Salud presenta capacidad desfavorable.

Abstract 35. The objective of this study was to identify the capacity to offer and execute Primary Healthcare services to people with tuberculosis in a municipality in the Brazilian Northeast. It is a quantitative cross-sectional study of 100 primary health care professionals from the city of Natal/RN. A validated questionnaire was used to assess tuberculosis care. Data were analyzed using descriptive statistics. It was obtained that the interests of the management of the unit to promote changes in the attention to the disease, the goals agreed and registered by the health unit and the records related to the support of the professionals of the health unit were classified with limited capacity. The accomplishment of the teamwork and the prioritization of the improvement of the assistance by the management of the unit were classified with basic capacity. It is concluded that the training of professionals for the control of tuberculosis in Primary Health Care has an unfavorable capacity.

Costos de un programa de atención primaria en salud para manejo de la hipertensión arterial en Colombia / Costs of a primary health care program for the management of high blood pressure in Colombia

RESUMEN Objetivo Determinar el costo de la atención de la hipertensión arterial, su impacto en el estadio de la enfermedad en un grupo de pacientes de una IPS en Tunja Boyacá Colombia. Materiales y Métodos Estudio transversal de costo-efectividad. Se estudiaron 172 historias clínicas de pacientes con HTA de Tunja Colombia. Resultados El costo de atención promedio en primer nivel fue de $184 631 pesos mes/ paciente, el 61% es gasto en talento humano, 20% en laboratorios y 10% en medicamentos. El cumplimiento frente a lo programado fue de 72.1%. Conclusiones El talento humano consume más del 50% de los recursos en el manejo de la HTA pero repercute en su control y manejo positivamente. Las cifras tensionales demuestran un manejo controlado de los pacientes del programa, el 61% de los mismos tenían cifras normales y 53% demuestran una clasificación en los estadios normales. La hipertensión arterial consume gran cantidad de recursos, por lo que deberá ser objeto de estudio por equipos multidisciplinarios de salud, en la búsqueda de alternativas de manejo más eficientes.(AU)

ABSTRACT Objective To determine the cost of care related to high blood pressure management and its impact on the stage of the disease in a group of patients from Tunja, Boyacá, Colombia. Materials and Methods Cost-effectiveness, cross-sectional study. 172 clinical histories of patients with high blood pressure from Tunja, Colombia, were included. Results The average cost of care in the primary care service was $184 631 pesos per month/patient; 61% of this amount is spent on human resources, 20% on laboratory tests and 10% on medication. Compliance with the program was 72.1%. Conclusions The expenditure on human talent is more than 50% of the resources allocated for the management of high blood pressure, but this has positive repercussions on the control and management of this condition. High blood pressure figures show controlled management of the patients included in the program: 61% of them had normal figures and 53% were classified in the normal stages. High blood pressure requires a large amount of resources, so it should be studied by multidisciplinary health teams in order to find more efficient management alternatives..(AU)

Sustentabilidade do SUS e renúncia de arrecadação fiscal em saúde / Financial sustainability of the Brazilian Health System and health-related tax expenditures

Resumo Este artigo estimou o gasto tributário em saúde tendo como base os dados oficiais da Receita Federal do Brasil entre 2003 e 2015. O Ministério da Saúde poderá assim avaliar o papel de tais subsídios no contexto do subfinanciamento do Sistema Único de Saúde. Para a análise dos dados, articularam-se dois eixos teóricos: os estudos relacionados à economia política da saúde e às finanças públicas. Vale dizer, ao lado da dimensão empírica do trabalho, se privilegiou a avaliação das políticas de saúde no campo do financiamento setorial. Os resultados apontam que o subsídio associado aos planos de saúde atingiu o montante de R$ 12,5 bilhões em 2015, o que poderia ampliar a alocação de recursos financeiros na atenção primária e nos bens e serviços de média complexidade tecnológica.

Abstract Using official data from Brazil's Internal Revenue Service, this article estimates health-related federal tax expenditures between 2003 and 2015. The Ministry of Health will thus be able to assess the relevance of these subsidies within a context of gross underfunding of Brazil's public health system. The analysis was built around concepts and theories developed in the fields of political economy and public finance, focusing on policies directed at public funding of the health sector. The results show that tax expenditures associated with health insurance plans was R$12.5 billion in 2015. It is suggested that these resources could be put to better use in public primary care and medium-complexity care services.

Análise custo-efetividade aplicada à avaliação do padrão alimentar de pacientes usuários da atenção básica do SUS no município de Bauru, SP / Cost-effectiveness analysis applied to the evaluation of the dietary pattern of patients in the primary health care of SUS in the city of Bauru, SP

Introdução: O aumento na prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) tem resultado em mudança nos padrões de mortalidade em vários países, inclusive no Brasil. Considerando associação entre transição demográfica, nutricional e epidemiológica, há necessidade de ações em saúde direcionadas à prevenção de doenças e agravos, aliada a estratégias de promoção da saúde da população, de forma a proporcionar maior qualidade de vida aos indivíduos. Objetivo: Conduzir análise custo-efetividade da dieta de uma amostra de pacientes com idade igual ou superior a 50 anos, usuários de Unidades Básicas de Saúde (UBS) do município de Bauru (SP), comparando-se com um padrão de alimentação saudável dentro de parâmetros nutricionais recomendados, preferências alimentares locais e custo similar à alimentação usual dos pacientes. Metodologia: Tratou-se de estudo transversal com caráter retrospectivo, originado de projeto de pesquisa de maior abrangência intitulado "Relação entre atividade física habitual e desenvolvimento de síndrome metabólica e comorbidades associadas em usuários do sistema público de saúde: Um estudo de coorte de 8 anos", incluindo aplicação de recordatório 24 horas para registro do consumo alimentar. Adicionalmente, foi realizada pesquisa de preços no varejo para estimativa dos custos da alimentação rotineira e calculada qualidade da dieta por meio do Índice Qualidade da Dieta Revisado adaptado para população brasileira para avaliação da razão custo-efetividade da alimentação dos pacientes da amostra. Resultados: Identificou-se influência positiva da classe econômica, consumo de bebidas alcoólicas e escore de qualidade nutricional da dieta sobre custos da alimentação dos pacientes; assim como incremento da RCE em relação à idade, à escolaridade e ao consumo de bebidas alcoólicas dos indivíduos. Conclusão: A partir da estimativa do custo diário da alimentação, verificou-se possibilidade de mudança na dieta a baixo custo, de forma a reduzir o impacto do fator renda na tomada de decisão pela melhoria da qualidade nutricional da alimentação da população

Introduction: The increase in the prevalence of non-communicable diseases (NCDs) has resulted in a change in mortality patterns in several countries, including Brazil. Considering the association between demographic, nutritional and epidemiological transition, there is a need for health actions directed to the prevention of diseases and conditions, allied with strategies to promote the health of the population, in order to provide a better quality of life for individuals. Objective: To conduct a cost-effectiveness analysis of the diet of a sample of patients aged 50 years or older, users of Basic Health Units (UBS) in the city of Bauru (SP), comparing them with a healthy eating pattern inside of recommended nutritional parameters, local food preferences and cost similar to the usual diet of the patients. Methodology: This is a retrospective cross-sectional study from a larger research project entitled "Relationship between habitual physical activity and the development of metabolic syndrome and associated co-morbidities in users of the public health system: An 8-year cohort study ", including application of a 24-hour recall to record food consumption. In addition, a retail price survey was conducted to estimate the costs of routine feeding and calculated diet quality using the Revised Diet Quality Index adapted for the Brazilian population to evaluate the cost-effectiveness ratio of the sample patients' feed intake. Results: We identified a positive influence of the economic class, consumption of alcoholic beverages and score of nutritional quality of the diet on costs of the patients' diet; as well as increase of the RCE in relation to the age, the schooling and the consumption of alcoholic beverages of the individuals. Conclusion: From the estimated daily cost of food, was checked a possibility to change the low cost diet, in order to reduce the impact of the income factor in decision making in favor of improving the nutritional quality of the population's diet